Balthazard Formülü Nedir? Çift Taraflı İşitme Kaybında Adım Adım Hesaplama Rehberi

Engelli sağlık kurulu raporlarında birden fazla branşı ilgilendiren hastalıkların toplam vücut fonksiyon kaybı oranına dönüştürülmesi, tıp ve sosyal güvenlik hukukunun en teknik alanlarından biridir. Türkiye'de yürürlükte bulunan mevzuata göre farklı organ veya sistem kayıpları basit aritmetik toplama ile birleştirilemez. Bireyin tüm vücut bütünlüğü yüzde yüz kabul edilerek, her bir fonksiyon kaybının geriye kalan sağlam kapasite üzerinden hesaplanmasını sağlayan matematiksel yönteme Balthazard Formülü adı verilir.

Özellikle kulak burun boğaz (KBB) kliniğinde karşılaşılan işitme kayıpları, saf ses odyometri testindeki karmaşık frekans eğrileri nedeniyle yurttaşların hesaplamakta en çok zorlandığı alanların başında gelir. Çift taraflı işitme kaybının tek bir engel oranına dönüştürülmesi ve bu oranın varsa diyabet, tansiyon veya ortopedik rahatsızlıklarla Balthazard yöntemiyle harmanlanması titiz bir algoritma gerektirir. Bu rehberde; Balthazard formülünün işleyiş mantığını, 500 ile 4000 Hz frekans hesaplamalarını, somut matematiksel simülasyonları, hakem hastane itiraz dilekçesini ve semantik oran cetvelini derledik. Rapor mevzuatındaki diğer başlıklar için sitemizdeki sağlık raporları ve mevzuat sayfamızı inceleyebilir, genel haklar için engelli hakları kapsamlı rehberine göz atabilirsiniz.

Balthazard Formülünün Hukuki ve Matematiksel Mantığı

20 Şubat 2019 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik Madde 11 uyarınca; birden fazla hastalığı veya engeli bulunan bireylerin engel oranları belirlenirken Balthazard formülü uygulanır. Formülün temel çıkış noktası, insan vücudunun çalışma kapasitesinin mutlak üst sınırının yüzde 100 olmasıdır. Eğer bir bireyin yüzde 40 ortopedik engeli, yüzde 30 işitme kaybı ve yüzde 40 kalp yetmezliği basitçe toplansaydı ortaya yüzde 110 gibi anlamsız bir oran çıkardı.

Balthazard algoritması bu çelişkiyi şu kural dizisiyle çözer:

• Bireyin tüm engelleri hekim heyetince ayrı ayrı tespit edilerek yüzdelik oranlar halinde listelenir.
• Oranlar büyükten küçüğe doğru sıralanır.
• En yüksek oran doğrudan esas alınır; kişinin geriye kalan sağlam vücut kapasitesi hesaplanır (100 - En Yüksek Oran).
• İkinci sıradaki engel oranı, işte bu geriye kalan sağlam kapasite ile çarpılarak 100'e bölünür. Elde edilen değer birinci orana eklenir.
• Üçüncü veya dördüncü bir engel varsa, aynı işlem silsileli olarak son bulunan birleşik oran üzerinden tekrarlanır.

Matematiksel formülasyon şöyledir: İki engel oranı için Toplam Oran = A + [B x (100 - A) / 100] formülü uygulanır. Burada A birinci ve büyük oranı, B ise ikinci oranı temsil eder.

Saf Ses Odyometrisi ve Frekans Bazlı Eşik Ölçümleri

İşitme fonksiyon kayıplarının tespiti, hastanelerin odyoloji laboratuvarlarında ses geçirmez kabinlerde gerçekleştirilen Saf Ses Odyometrisi (PTA - Pure Tone Audiometry) testi ile yapılır. Test sırasında hastaya kulaklık takılarak hava yolu ve mastoid kemik üzerine yerleştirilen vibratörle kemik yolu iletimi ölçülür.

Engellilik mevzuatında günlük konuşma seslerinin algılanabilmesi için dört temel kritik frekans seçilmiştir:

• 500 Hz: Alçak kalın sesler (ünlü harflerin enerjisi).
• 1000 Hz: Orta frekans konuşma temel bandı.
• 2000 Hz: Konuşmanın net anlaşılmasını sağlayan orta-yüksek frekans.
• 4000 Hz: Sessiz harflerin (s, ş, f, t) ayırt edildiği tiz frekans.

Sağlık kurulu KBB hekimi, odyogram eğrisine bakarak her iki kulak için ayrı ayrı 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz frekanslarındaki desibel (dB) işitme eşiklerini toplar. Örneğin bir hastanın sağ kulağında bu dört değer sırasıyla 45, 55, 60 ve 70 dB ise, sağ kulak toplam işitme kaybı 45 + 55 + 60 + 70 = 230 dB olarak kayıt altına alınır.

Odyometri raporunda ayrıca Konuşmayı Alma Eşiği (SRT - Speech Reception Threshold) ve Konuşmayı Ayırt Etme Skoru (SDS - Speech Discrimination Score) bulunur. SDS skoru yüzde 50'nin altına düşmüş hastaların işitme cihazından sağladığı fayda azalacağından, klinik bağımlılık ve özürlülük kanaati pekişir.

İki Kulağın İşitme Kaybının Tek Bir Engel Oranına Dönüştürülmesi

Kulak Burun Boğaz kliniğinde en büyük hata, her iki kulağa ayrı ayrı engellilik yüzdesi verilip bunların doğrudan Balthazard ile birleştirilmeye çalışılmasıdır. Mevzuat uyarınca işitme sistemi tek bir fonksiyonel organ kabul edilir. Bu nedenle sağ ve sol kulak kayıpları önce bir araya getirilerek tek bir işitme engel oranı çıkarılır.

Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Yönetmeliği Ek-2 Cetvelinde yer alan çift eksenli işitme matrisi şu şekilde kullanılır:

• Yatay eksende iyi işiten kulağın dört frekans toplam desibeli (dB) aranır.
• Dikey eksende daha az işiten kulağın dört frekans toplam desibeli (dB) bulunur.
• İki değerin kesiştiği kutucukta yazan rakam, bireyin Tüm Vücut Fonksiyon Kaybı (TVFK) cinsinden tekil işitme engel oranıdır.

Somut bir örnek verelim: Bir hastanın iyi duyan sağ kulağının 4 frekans toplamı 180 dB, daha az duyan sol kulağının toplamı ise 260 dB olsun. Cetvel kesişiminde bu değerlere karşılık gelen oran yüzde 24 olarak tespit edilir. Hasta için KBB hanesine yazılacak resmi oran doğrudan yüzde 24'tür.

Tinnitus ve Denge Bozukluğunun Balthazard ile Eklenmesi

İşitme kaybı yaşayan bireylerde sıklıkla iç kulak kaynaklı çınlama (tinnitus) ve denge mekanizması (vestibüler sistem) hasarları görülür. Kanun koyucu bu ek patolojilerin hastanın yaşam kalitesini daha da aşağı çektiğini kabul etmiştir.

Cetveldeki kurallar şunları içerir:

• Sürekli ve Tedaviye Dirençli Tinnitus: Hastanın uykusunu, odaklanmasını bozan ve klinik testlerle doğrulanabilen kronik kulak çınlaması için hekim heyeti KBB oranına yüzde 2 ile yüzde 4 arasında ek puan verir. Bu puan doğrudan cetvel oranına eklenmez; Balthazard formülü ile işitme kaybı yüzdesiyle birleştirilir.
• Vestibüler Denge Bozuklukları (Vertigo): Meniere hastalığı, vestibüler nörinit veya bilateral labirent disfonksiyonu bulunan ve VNG (Videonistagmografi) testleriyle denge kaybı kanıtlanan hastalara ciddiyetine göre yüzde 10 ile yüzde 30 arasında vestibüler sistem engel oranı tanınır. Bu oran da Balthazard silsilesine dahil edilir.

İşitme Kaybı ve Kronik Hastalıkların Birleşik Balthazard Simülasyonu

Tek başına orta veya ileri derecede işitme kaybı bulunan bir yurttaş çoğu zaman yüzde 40 barajını tek bir branşla aşamaz. Ancak ülkemizde 45-50 yaş üzerindeki bireylerde işitme kaybına sıklıkla diyabet, hipertansiyon veya bel fıtığı gibi rahatsızlıklar eşlik eder.

Gerçekçi bir vaka simülasyonu üzerinden adım adım hesaplayalım:

Hasta Profili: 52 yaşında özel sektör çalışanı Mehmet Bey, sağlık kuruluna müracaat etmiştir. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda şu branş oranları çıkmıştır:

• KBB Heyeti (Çift taraflı ileri derece sensörinöral işitme kaybı + Tinnitus): Yüzde 32
• Dahiliye Heyeti (Diyet ve oral antidiyabetikle regüle Tip 2 Diyabet): Yüzde 20
• Kardiyoloji Heyeti (Evre 1 Hipertansiyon): Yüzde 10

Aritmetik Toplama Yanılgısı: 32 + 20 + 10 = %62 (Bu hesap geçersizdir; sağlık kurulu bu rakamı yazmaz).

Resmi Balthazard Hesaplama Aşamaları:

• Birinci Aşama: Oranlar büyükten küçüğe sıralanır: Yüzde 32, Yüzde 20, Yüzde 10.
• İkinci Aşama (İlk İki Oranın Birleştirilmesi):
  En büyük oran: 32. Kalan sağlam kapasite: 100 - 32 = 68.
  İkinci oran olan yüzde 20, bu sağlam kapasiteye uygulanır: 68 x 0,20 = 13,6.
  Birinci birleşik oran: 32 + 13,6 = 45,6.
• Üçüncü Aşama (Üçüncü Oranın Eklenmesi):
  Yeni taban oran: 45,6. Geriye kalan sağlam vücut kapasitesi: 100 - 45,6 = 54,4.
  Üçüncü oran olan yüzde 10, kalan bu kapasiteye uygulanır: 54,4 x 0,10 = 5,44.
  Son toplam oran: 45,6 + 5,44 = 51,04.
• Dördüncü Aşama (Yuvarlama Kuralı): Yönetmelik gereğince virgülden sonraki değer buçuk ve üzerindeyse yukarı, buçuğun altındaysa aşağı yuvarlanır. 51,04 değeri aşağı yuvarlanarak Yüzde 51 olarak tescil edilir.

Hukuki Sonuç: Tek başına yüzde 32 olan işitme kaybı, eklenen diyabet ve tansiyon sayesinde Balthazard ile yüzde 51'e ulaşmış; Mehmet Bey yüzde 40 engellilik eşiğini rahatlıkla aşarak tüm kamusal hakları elde etmiştir.

Yüzde Kırk Barajı ve Elde Edilen Kamusal Haklar

Balthazard formülü sonucunda nihai engel oranının en az yüzde 40 olarak tescil edilmesi, bireye mevzuat kapsamında çok geniş ayrıcalıklar kazandırır:

• Engelli Kimlik Kartı ve Ulaşım: Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı onaylı kimlik kartı alınır. Şehir içi belediye otobüsleri, metro, tramvay ve TCDD demiryolları şehirlerarası ana hat trenleri ücretsiz kullanılır. Türk Hava Yolları iç hat uçuşlarında yüzde 20, dış hatlarda yüzde 40 indirim uygulanır.
• Engelli Kamu Personeli Seçme Sınavı (EKPSS): Birey EKPSS sınavına girme veya kura ile kamu kurumlarına memur olarak atanma hakkı kazanır.
• Gelir Vergisi İndirimi (193 S.K. Md. 31): Çalışan sigortalı veya memur 3. derece engelli vergi indiriminden yararlanarak net maaşında artış sağlar.
• Erken Emeklilik Hakkı (5510 S.K.): Vergi indirimi belgesi alan sigortalı çalışanlar, yaş şartına tabi olmaksızın 15 ile 20 yıl sigortalılık süresi ve 3600 ila 4400 prim günüyle erken emekli olabilir.
• Su ve İletişim İndirimleri: Belediyeler su faturalarında yüzde 30 ile 50 arasında indirim uygular; GSM operatörleri ve internet servis sağlayıcıları engelli tarifesi sunar.

İl Sağlık Müdürlüğüne Odyometri ve Rapor İtiraz Dilekcesi

Odyometri kabininde ortam gürültüsü olması, cihaz kalibrasyonunun bozukluğu veya KBB hekiminin frekansları yanlış toplaması sebebiyle rapor oranının gerçeği yansıtmadığını düşünen yurttaşların 30 günlük hak düşürücü süre içinde sunacağı itiraz dilekçesi taslağı şöyledir:

[İLGİLİ İL] İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
(Engelli Sağlık Kurulu Raporu İtiraz Komisyonuna)

İTİRAZ EDEN (BAŞVURUCU) : [Adınız Soyadınız] - T.C. Kimlik No: [..........]
ADRES                    : [İkametgah Adresiniz]
TELEFON                  : [05.. ...]

İTİRAZ EDİLEN HASTANE    : [Raporu Veren Hastanenin Tam Adı]
RAPOR TARİHİ VE SAYISI   : [Rapor Tarihi] - [Rapor Numarası]
TEBLİĞ / ÖĞRENME TARİHİ  : [e-Devlet Üzerinden Görüldüğü Tarih]

KONU                     : Sağlık Kurulu Raporundaki Kulak Burun Boğaz (İşitme Kaybı) Değerlendirmesine ve Balthazard Formülü Uygulamasına İtirazım ile Hakem Hastaneye Sevk Talebidir.

AÇIKLAMALAR              :

1. [Hastanenin Adı] Engelli Sağlık Kurulu tarafından tarafıma tanzim edilen yukarıda tarih ve sayısı yazılı raporda, çift taraflı işitme kaybım için yüzde [%...] engel oranı belirlenmiş ve diğer branşlarla birlikte toplam engel oranım yüzde [%...] olarak tescil edilmiştir.

2. Yapılan saf ses odyometrisi testinde, test ortamının yeterince izole olmaması ve frekans eşiklerinin hatalı toplanması sebebiyle işitme kaybım gerçek seviyesinin çok altında tespit edilmiştir. Günlük yaşamımda konuşmaları duymakta ve ayırt etmekte ağır güçlük çekmekteyim.

3. Ayrıca mevcut kronik kulak çınlamam (tinnitus) hekim heyetince değerlendirmeye alınmamış, Yönetmelik Ek-2 KBB cetvelinde öngörülen ek puan Balthazard formülü hesabına yansıtılmamıştır. 

4. 20 Şubat 2019 tarihli Erişkinler İçin Engellilik Değerlendirmesi Hakkında Yönetmelik hükümleri uyarınca; odyometri testlerimin tam teşekküllü bir Hakem Devlet Hastanesinde yeniden yapılması ve toplam engel oranımın Balthazard formülü ile tarafsızca hesaplanması zarureti hasıl olmuştur.

HUKUKİ SEBEPLER          : 20.02.2019 Tarihli Engellilik Yönetmeliği, 5378 Sayılı Kanun ve ilgili mevzuat.
DELİLLER                 : İlk sağlık kurulu raporu, odyometri test eğrisi, KBB muayene epikrizi ve işitme cihazı kullanım raporları.

NETİCE VE TALEP          : Yukarıda arz ve izah ettiğim nedenlerle; itirazımın kabul edilerek odyolojik ölçümlerimin ve tüm vücut fonksiyon kaybı oranımın yeniden tespiti amacıyla Yönetmelik hükümleri uyarınca yetkili bir Hakem Hastaneye sevk edilmemi saygılarımla arz ve talep ederim. [Tarih]

İTİRAZ EDEN
[Adınız Soyadınız]
İMZA

İşitme Kaybı Dereceleri ve Örnek Engel Oranları Tablosu

Aşağıdaki semantik tablo, odyometri testindeki ortalama işitme kaybı desibel değerlerinin işitme düzeyine ve Yönetmelik cetveline göre tekil engel oranlarına yansımasını göstermektedir: